一、本表應(yīng)當(dāng)使用中文填寫(xiě)，字跡為黑色，文字應(yīng)當(dāng)打字或印刷，提交一式一份。
二、國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局僅對(duì)申請(qǐng)日（有優(yōu)先權(quán)的，指優(yōu)先權(quán)日）在2009年10月1日之后（含該日）的實(shí)用新型專(zhuān)利或者外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利作出專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告。
三、已注明本表第③欄備案號(hào)的，可以不提交第⑧欄中的專(zhuān)利實(shí)施獨(dú)占許可合同和專(zhuān)利實(shí)施普通許可合同或其復(fù)印件。
四、本表第④欄，未委托專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)的，由指定的收件人接收國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局發(fā)出的專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告。
五、委托專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)辦理專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告請(qǐng)求的，第⑨欄由專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)蓋章，如另外委托其他專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)的，附件清單中應(yīng)當(dāng)包括專(zhuān)利代理委托書(shū)。
六、根據(jù)專(zhuān)利法第六十一條及其實(shí)施細(xì)則第五十六條的規(guī)定，授予實(shí)用新型或外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利權(quán)的決定公告后，專(zhuān)利權(quán)人或者利害關(guān)系人可以請(qǐng)求國(guó)務(wù)院專(zhuān)利行政部門(mén)作出專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告。每項(xiàng)請(qǐng)求只限一件實(shí)用新型或者外觀設(shè)計(jì)專(zhuān)利。根據(jù)專(zhuān)利法實(shí)施細(xì)則第九十三條第一款第（五）項(xiàng)的規(guī)定，辦理專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告手續(xù)的應(yīng)當(dāng)繳納專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告請(qǐng)求費(fèi)。
七、作出專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告的請(qǐng)求可以由專(zhuān)利權(quán)人、利害關(guān)系人或者其委托的專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)辦理。已委托專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)作全程代理，請(qǐng)求作出專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告時(shí)另行委托專(zhuān)利代理機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)的，應(yīng)當(dāng)另行提交專(zhuān)利代理委托書(shū)，并在專(zhuān)利代理委托書(shū)中寫(xiě)明其委托權(quán)限僅限于辦理專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告事務(wù)。
八、此專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告不是行政決定，當(dāng)事人不能就此專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告提起行政復(fù)議和行政訴訟。
九、費(fèi)用可以直接到國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局繳納，也可以通過(guò)郵局或者銀行匯付。如通過(guò)郵局匯付，收款人姓名：國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專(zhuān)利局收費(fèi)處；商戶(hù)客戶(hù)號(hào)：110000860。如通過(guò)銀行匯付，開(kāi)戶(hù)銀行：中國(guó)工商銀行北京北太平莊支行；戶(hù)名：中華人民共和國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局專(zhuān)利局；賬號(hào)：0200010009014400518。
匯款時(shí)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確寫(xiě)明申請(qǐng)?zhí)枴①M(fèi)用名稱(chēng)（或簡(jiǎn)稱(chēng)）及分項(xiàng)金額。未寫(xiě)明申請(qǐng)?zhí)柡唾M(fèi)用名稱(chēng)（或簡(jiǎn)稱(chēng)）的視為未辦理繳費(fèi)手續(xù)。
電子表格附件地址：
http://shangbiao.cc/uploadfile/2015/1113/20151113092255255.doc
專(zhuān)利權(quán)評(píng)價(jià)報(bào)告請(qǐng)求書(shū)
